心理医生的性咨询要点
性咨询可理解为在科学理论指导下，由经过训练的专业人员施行，以行为咨询结合心理咨询为主要手段，针对非器质性障碍或疾病引起的性功能的一类咨询。
在国际疾病分类第10版（ICD—10）中，“非器质性障碍或疾病引起的性功能障碍”包括以下类别：性欲减退或缺失（含阴冷、性欲低下障碍），性厌恶及性乐缺乏，生殖器反应丧失（含女性性唤起障碍，男性性唤起障碍，心因性阳痿），性高潮功能障碍（含性高潮受抑，心因性性高潮缺失），早泄，非器质性阴道痉挛（含心因性阴道痉挛），非器质性性交疼痛（含心因性性交疼痛），性欲亢进（含女性色情狂，男性色情狂），及其他性功能障碍。
本次着重介绍针对这一大类障碍的一般性诊断与评价的方法，咨询的基本手段和程序以及其中几种性功能障碍的咨询要点。
诊断与评估
全面的评价和正确的诊断是有效的干预与咨询的前提，性咨询当然也不例外。同时，性反应作为一种特定的心神过程，受到躯体、心理和社会诸因素的多种影响制约。因此评价时更需细致全面，有时还要求检查者具有相当敏锐的洞察力和提问技巧。一般而言，通过病史采集和对病人的评估应能就以下问题给出答案。
一、 患者是否确有性功能障碍？
有些求治的病人，只是由于缺乏相应的知识，把本来是正常的反应看作病态；病人性功能方面的主诉也可能完全是婚姻问题的结果；抑或病人的性功能障碍继发于其它精神障碍。 （例，躁狂症---多、犯法，抑郁症）
二、 病人的问题属于哪一类？
现代咨询中，需将性功能障碍粗略地划归为三大类：①性欲问题；②性唤起问题；③性高潮问题。这种划分在咨询中尤其是动力型心理咨询中有一定意义。性欲是三个问题中最基本的问题，不少作者认为三个类型的问题涉及不同层面不同强度的心理冲突。例如，男性的早泄和女性性高潮缺失为性高潮的问题，一般认为它们与比较表层的心理问题相关，也比较容易改变；而性欲缺失和受抑制多见于心理冲突极为严重的病人。举例（1）。心因性阳痿（性唤起期的问题）病人的情况居于上述两者之间。当所这些情形都有许多例外。
因为性欲被认为是三类问题中最基本的问题，所以我想多用些笔墨来解释或说明这个问题，那我们引用弗洛母的原话：性欲旨在结合——决不仅指肉欲和解脱痛苦的紧张。但性欲可能是孤独的忧虑，是征服或被征服的愿望，是虚荣心，是伤害甚至毁灭的愿望的激发，正如他能被爱激发一样。性欲似乎很容易与各种强烈的情感（爱仅是其中之一）相混淆，并被其激起。在大多数人的头脑中，性欲与爱的观念并行不悖，他们很容易得出错误的结论：他们在肉体上互相需要时便是相爱。爱能够激起性结合的欲望；在这种情况下，肉体的联系很少有贪欲和征服或被征服的愿望，而是与温情脉脉相伴。如果对肉体结合的欲望不是被爱激起的，如果性爱不同时也是兄弟之爱，便决不会导致超越紊乱，倏忽即逝的结合。此时，性吸引产生了结合的幻想，然而没有爱。这种“结合”留给这些陌生人的是如同先前的一样远离对方——有时使他们互感羞臊，或互相憎恨；因为幻觉消失后，他们甚至比以前更强烈地意识到她们的疏运。
三 、可能的原因是什么？
若病人的性功能障碍在所有场合都出现，首先应排除器质性原因，如果表现为情境性的，提示心因性的可能性较大。
四、是否存在躯体因素？
许多疾病或身体缺陷可引起性功能障碍，对病人进行体检或请病人到有关专科进行检查往往十分必要。药物也是引起性功能问题的因素之一，，应详细询问病人服药的种类（举例：抗精神病药冬眠灵↑维思通↓↓抗抑郁剂有双向作用）、剂量。是否在接受其它物理或化学咨询，是否饮酒及饮酒的量和频率。
五、哪些心理因素对目前的性问题有影响？
需要确定心理因素的性质，如是否存在操作焦虑，是否对性问题抱有过分保守或消极的态度，是否对发展亲密关系心存恐惧，是否在有关知识、交流技巧及自信心方面过于欠缺。如有可能，还应确定心理因素的层面。
六、患者的性关系有特点？
如现在的性关系是否为一种爱与信任的关系，是否存在着相互利用，是否存在用性活动作为控制对方的手段。
七、性心理发育有什么特点？
包括父母的关系、家庭对性问题的态度、成长过程中其他方面接受到性观念与性知识。
不适合采用性咨询的几种情况
一、 正常个体
二、 与性有关的强迫思维
三、 性身份障碍（包括易性症）
四、 性欲到错
还有一些情况
（1） 与器质性因素有关的性障碍。
（2） 继发于各类精神障碍时。
（3） 于物质滥用有关。
（4） 继发于严重的婚姻问题。
（5） 继发于其它严重的应激事件，如失业失去亲人。
性咨询的一般过程
现代性咨询的过程是心理咨询会谈和行为干预的有机融合。行为干预是在咨询者指导下，通过患者或患者及其配偶在家进行练习来实现。
性咨询的基本着眼点是确定并改变引起性功能障碍的直接原因，如操作焦虑、缺乏自信、缺乏技巧等。
性咨询的另一个重要部分是心理咨询会谈，咨询会谈一般包括以下内容:
(1) 对上次指定的“家庭练习”的结果进行总结的讨论。
(2) 了解患者及配偶的情绪状态与相互关系，了解他们的期望。
(3) 对取得的进步予以鼓励。
(4) 发现咨询中的阻力并加以谨慎的处理。
(5) 根据情况修改或继续既定的咨询计划，布置新的“家庭作业。”
性咨询的方法
一、 性教育
性教育可以说是性咨询中最基本也是最重要的内容之一。它的作用是针对咨询所涉及的各种性问题向病人提供新的正常的知识。
例如：一位早泄的病人前来就诊。在第一次咨询时，咨询者就可以让他学到许多知识，他可以了解早泄的概念，学会推迟射精的方法。根据咨询计划，他还将在以后的咨询中学习各种进一步的知识，如怎样才能在性生活中体验到愉快等等。如果他发生早泄的原因是害怕自己不能控制射精，医生可以直到他学习不同的技术，来避免发生这种恐惧。
其实性的能力是与生俱来，是一种本能，一对成熟的夫妻是不存在这类问题（功能性），我个人认为大多是心理的原因引起。
当病人抱着不恰当的期望求治时，咨询者也可以通过性教育帮助病人纠正咨询目的。例如：一位女性来求治的目的是希望每次性交都能达到高潮，咨询者一般会告诉她，这个目标太难实现，帮助他了解到多数妇女并不是每次性交都能达到性高潮，有的妇女如果不辅以于阴蒂的刺激还更本达不到性高潮。因此，她应该把教会她的伴侣延长爱抚准备阶段并在这个过程中刺激她的阴蒂作为咨询目标。
二、 家庭练习
家庭练习是性咨询的一个重要手段。家庭练习是病人按照咨询者所做的安排和传授的知识，在家进行有关的练习。咨询者定期给病人布置家庭练习，通常每周一次。练习的内容是循序渐进的，目的是使易于接受和掌握，减少不必要的心理负担。咨询者常常要询问病人进行家庭练习是的想法和感受，这是咨询工作所必需的。病人往往有这样的情况，在伴侣抚摸她的身体时非常想了解对方的想法和对他的评估，这样就很难集中注意进行练习，有些女性会因伴侣过去对她的不忠，对抚摸对方几分钟这样的练习抱有反感。（记得去年在昆明开国际心理咨询大会关于性咨询的德国老师讲5分钟）医生若能及时了解到这些情况，就可以在心理咨询会谈中积极的加以处理。（抚摸从背部开始，首次不涉及生殖器官。建议我们医生自己试一试）
一般应在一项家庭练习取得成功后，在进行下一项联系。如果出现阻力（如病人的伴侣拒绝参与），医生要同病人进行讨论，弄清为什么计划难以完成。是否难度太大？那种方式会好一些？是否有潜在的内心冲突与所进行的练习有联系？随时注意到并及时解决这些问题，咨询才能顺利进行。
三、 交流技术的训练
许多性问题可归因于夫妇双方或一方不能坦率地对其性需要进行表达。对于有这类问题的夫妇，咨询者可指导双方进行更直接的情感交流。在练习过程中，夫妇中每人都要向对方说：“我想现在发生性关系好吗？”被询问的一方可以同意或拒绝，如果拒绝，一定要说明拒绝的原因，以免对方误认为是对他（她）有不满，或是你对性不感兴趣。
下一步，双方进行请求和拒绝的练习。开始被请求的一方要表示同意。第二轮时，被请求的一方要拒绝对方的请求，最后，在第三次，被请求的一方可以同意也可拒绝对方事先不了解答案。在双方都被体验过请求和被请求的角色之后，性咨询医生就会建议，在以后的性生活中采用这些方式来表达性愿望，或是对对方的表达作出适当的反应。
然后，咨询者可依据病人性生活的频度，安排双方轮流发起性活动。例如，一对夫妇希望每周有两次性生活，咨询者可以鼓励至少每人发起其中的一次。
除了请求拒绝这种练习外，交流的训练和练习还可以深入到性关系与性生活的各个环节。下面是一例交流训练的家庭练习。夫妇双方各例出2张表，其中一张描述在性生活中自己所喜欢或满意的行为方式，另一张列出他们希望加以改变的内容。表列好后，先不要给对方看，流待与咨询者见面时用。咨询时，咨询者要求双方用直接了当的方式交流表中的各个项目的内容，并确保双方都能正确的了解对方的陈述。通过这种方式，双方都能了解对方在性生活中的偏好与反应，并能彼此交流各自的感受，不断地提高性生活的质量。
四、 系统脱敏方法
系统脱敏主要用于咨询恐怖性焦虑障碍。不少性咨询者也用它来改善那些由于担心自己的性功能或是怕得不到愉快而在性生活中感到不安的病人的状况，这个方法的核心是通过松弛肌肉来减轻焦虑。
行为技术咨询早泄
美国《精神疾病诊断分类手册》(第三版DSM一Ⅲ)关于早泄的诊断标准是：性交时对于射精缺乏合理的控制能力，以致在本人不愿结束性交之前就射精称为早泄。
早泄，从病因学角度，又可分为心因性早泄与器质性早泄。心因性早泄是心理因素所致，属功能性障碍的早泄；器质性早泄为躯体性因素所致。
对于器质性原因所引起的早泄，首先要咨询原发病，原发病治愈后，早泄自然会好转。
对于心因性早泄的咨询，仅就行为技术疗法介绍如下：
(1)系统脱敏疗法
射精是由前列腺、会阴部肌肉、阴茎体一起有节律地收缩来协同完成的。如主动有意识的放松会阴部肌肉，就可以延缓射精，延长性交的时间。这种放松关键是掌握好时间(每当快要射精时就停止性交动作立刻放松骨盆肌，特别是肛门括约肌和提肌)，如此反复的练习就会提高射精所需要的刺激阈，直到男方达到能耐受很大的刺激而又不射精，当女方达到强烈的性高潮时，男方再主动射精，这种训练便告成功。
(2)捏挤术法
此法是由女方把拇指放在阴茎的系带部位，食指与中指的指腹放在阴茎的另一面冠状缘部，稳妥捏挤压迫4秒钟，然后突然放松。施加压力方向是从前向后，决不要从一侧向另一侧，勿用指甲捏挟或搔刮阴茎。
在性生活期间，不管男方是否马上迫近射精，要女方每几分钟即使用捏挤术一次。捏挤所用压力应与勃起程度成正比。充分勃起者用力捏挤，阴茎松弛时用中等力量捏挤。这种捏挤可使阴茎坚硬度暂时的减退。能缓解射精的紧迫感。经过反复的按制，男方推迟射精的能力得到加强，自信心逐渐增加时，则应把此法用于性交，女方取上位方式，同时捏挤3—6次后把阴茎插入阴道内要静止不动，双方都把没意力集中到身体的感觉上，告诉男方此时绝不要主动摩擦，阴茎在阴道内短时搁置后，女方应把阴茎拨出后再次捏挤，然后再次插入，并开始作缓慢地摩擦。如果男方感到快要射精时，给女方以提示，女方再把阴茎拨出来后再进行捏挤，然后再第三次插入阴道内搁置持续约4—5分钟，则快速摩擦，双方性高潮均达到顶峰时便让男方开始缩紧骨盆肌肉进行射精。当此法对射精得到改善 时，教他们改用阴茎根部的捏挤术法，女方可取下位方式进行性交。这样就无需上上下下为进行捏挤而中断性交。根部捏挤术要求女方拇指指腹放在阴茎(靠近阴囊)根部，而食指、中指放在对侧，用力方向为前后向，所用捏挤压力仍是与阴茎勃起的硬度成正比。如此进行，多数病人在控制射精方面均有很大的改善，最后可选用平时最喜欢的性交姿势。
(3)牵拉阴囊法
当男方快要射精时，为了减轻其兴奋性，防止其提前射精，可用手向下方牵拉男方阴囊和睾九。反复进行2—3次，来延缓射精时间，达到推迟射精。
(4)手淫法
手淫已被用于男女性问题的不同方面。在男性方面，手淫可以通过条件化，改变性指向；另一方面手淫能作为早泄的咨询方法，即在性交之前先手淫一次，能减轻性交时的兴奋程度而防止早泄，这种方法适用于力强的青年人。
(5)紧握术法
女方在男方出现性唤起时，紧握阴茎几秒钟，然后突然放开，如此反复紧握后再性交。男方欲要射精时便暂停性交，拔出阴茎，再紧握几秒钟然后放开。如此反复，直至勃起减退些，再性交，持续摩擦而射精。
